第620章（2 / 3）
几个同学传看了路凯文的两份文稿。
“换掉的那一份含糊了点儿, 要是一般情况, 我指的是患者术后没出现任何异常 平安出院的那种，病案室的人不会看得很细, 属于也能混得过去的。但是, 万一患者在术后出现任何问题了, 这份病程记录就经不起追究了。
如果医务科问你 或者是这病人最后上法庭了, 人家问你, 这伤口在术后什么时间出现感染征兆的, 最初的红肿长度是多少，伤口你又做了什么处理？路凯文，你怎么回答？”
路凯文有点儿懵, 他没想到是拿自己被替换掉的病程记录做例子。
“现在是让你回想大前天的事儿, 你就迟疑。如果是半年以上的病例, 你敢保证自己脑子中记的和实际情况没有冲突吗？一旦解释不清，就把自己推到要背负责任的位置了。无论是技术事故和责任事故，我们刚刚起步的小医生都背不起 也背不动。”
“所以我们在描述伤口的时候，第一是如实记叙，第二是详细，越详细越好。如果第一天的伤口情况记的含糊了，第二天少记了一点儿或者是没记，那么第三天伤口出现红肿甚至是更糟糕的，我们自己可能就解释不明白伤口为什么会发生这样的改变了。”
“要求术后的患者连写三天的病程记录，如果情况不好，有特殊事情发生，更要及时地记下来，而不拘泥一天一次的记录次数，每天记数次也不是不可能。一直要记到患者病情好转 平稳，再隔日记才可以的。
这不仅仅是为了患者 为了应付上级医师 病案室的检查，是为了我们自己。
路凯文，把我们管的那个肝脏修补术后 还有那个肠管部分切除术后的，拿来给你们同学看看病程记录。”
李敏等他们传看两份病程记录后问：“你们现在是不是觉得这俩患者的情况历历在目 与自己参与管理了差不多？”
几个学生纷纷点头。
“所以我说最好的病程记录，是让看的人在脑海里能形成病程的演变过程。明白吗？”
李敏等实习生给她反应后接着说：“对这样的感染病例，除了要细致地记录一般状态，换药所见的伤口情况，体温与伤口表现是不是一致，心律是不是跟随体温有变化，实验室的血Rt与伤口情况是不是一致，我们临床大夫跟着做了怎样的处置 有没有想上级医师反应，重要的是一定要把上级医师的意见完整地记录下来。”
“最好包括呼吸都要记录了。千万不能泛泛地一句一般状态良好。”
李敏等着几个学生记完才接着说：“千万不要弄出来，术后伤口已经化脓了，体温39°，心律记的是66次，更糟糕的还在还写了患者一般状态良好，生命体征平稳。路凯文，知道为什么？”
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“换掉的那一份含糊了点儿, 要是一般情况, 我指的是患者术后没出现任何异常 平安出院的那种，病案室的人不会看得很细, 属于也能混得过去的。但是, 万一患者在术后出现任何问题了, 这份病程记录就经不起追究了。
如果医务科问你 或者是这病人最后上法庭了, 人家问你, 这伤口在术后什么时间出现感染征兆的, 最初的红肿长度是多少，伤口你又做了什么处理？路凯文，你怎么回答？”
路凯文有点儿懵, 他没想到是拿自己被替换掉的病程记录做例子。
“现在是让你回想大前天的事儿, 你就迟疑。如果是半年以上的病例, 你敢保证自己脑子中记的和实际情况没有冲突吗？一旦解释不清，就把自己推到要背负责任的位置了。无论是技术事故和责任事故，我们刚刚起步的小医生都背不起 也背不动。”
“所以我们在描述伤口的时候，第一是如实记叙，第二是详细，越详细越好。如果第一天的伤口情况记的含糊了，第二天少记了一点儿或者是没记，那么第三天伤口出现红肿甚至是更糟糕的，我们自己可能就解释不明白伤口为什么会发生这样的改变了。”
“要求术后的患者连写三天的病程记录，如果情况不好，有特殊事情发生，更要及时地记下来，而不拘泥一天一次的记录次数，每天记数次也不是不可能。一直要记到患者病情好转 平稳，再隔日记才可以的。
这不仅仅是为了患者 为了应付上级医师 病案室的检查，是为了我们自己。
路凯文，把我们管的那个肝脏修补术后 还有那个肠管部分切除术后的，拿来给你们同学看看病程记录。”
李敏等他们传看两份病程记录后问：“你们现在是不是觉得这俩患者的情况历历在目 与自己参与管理了差不多？”
几个学生纷纷点头。
“所以我说最好的病程记录，是让看的人在脑海里能形成病程的演变过程。明白吗？”
李敏等实习生给她反应后接着说：“对这样的感染病例，除了要细致地记录一般状态，换药所见的伤口情况，体温与伤口表现是不是一致，心律是不是跟随体温有变化，实验室的血Rt与伤口情况是不是一致，我们临床大夫跟着做了怎样的处置 有没有想上级医师反应，重要的是一定要把上级医师的意见完整地记录下来。”
“最好包括呼吸都要记录了。千万不能泛泛地一句一般状态良好。”
李敏等着几个学生记完才接着说：“千万不要弄出来，术后伤口已经化脓了，体温39°，心律记的是66次，更糟糕的还在还写了患者一般状态良好，生命体征平稳。路凯文，知道为什么？”
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